我市着力优化医保支付方式

发布时间:2017-06-21 字体:【 】 浏览次数: 【 关闭 】 
       我市吸纳“权重”、“点值”理念,参照“工分制”劳动计量和分配原理,探索实施总额控制下的按病种分值结算,医保支付方式明显优化,基本实现“以收定支、收支平衡、略有结余”目标。科学设立病种分值,以世界卫生组织最新疾病名称及编码为标准,对全市近三年内年均实际发生10例以上的常见病种进行统计,筛选出892种常见病、多发病(涵盖全市90%以上病例),综合医疗机构意见并经专家纠偏、经办机构论证确定分值,按照等级确定三级、二级和一级医院系数分别为1.0、0.85和0.6,二级专科医院专科病种等级系数为1.0,以此作为基金支付分配的权重参数。动态调整分配总额,年初根据参保人数和缴费情况,综合退休人员趸缴收入分摊、困难破产企业退休人员补助、利息收入等因素,参照上年统筹基金使用情况测算出当年可供分配总量,提取5%作为综合调节金用于年终清算调剂,30%用于门诊统筹、门诊特定项目和驻外转外人员医疗费用,剩余经费作为定点医疗机构住院统筹基金按月进行分配,年中根据变化情况进行适当调整,确保基金分配精准合理。合理结算医保费用,每个月,以各医院出院参保病人病种分值之和,依据月度分配基金额度计算价格,按出院病人累计分值分别结算医疗费用,当月实际应付费用小于统筹基金可分配额度的按实分配。建立健全补充机制,我市针对治疗复杂分值偏差明显的特殊病例、费用较高分值差额较大病例、长期住院精神类病例,分别建立特例单议制度、危重病例合议制度、长期住院补偿制度。针对医用材料与病情吻合度、结算周期延长等情况,分别建立特殊材料延付制度、预付周转金制度。针对向参保病人转嫁费用情况,建立个人费用控制制度、分值诚信对照制度,激励约束导向鲜明,预算执行顺畅有力。职工医保住院次均费用年均增幅2.67%,略有结余的医保基金有效发挥了共济功能。各定点医疗机构主动优化管理,合理控制费用。医保经办管理也实现由被动向主动、微观到宏观的转变。患者权益得到有力维护,参保人员对医保满意度达97.3%。